Formular Pacienti Online

I. Detalii pacienti

Nume:*

Prenume:*

Email:*

Data Nasterii:*

Ocupatia:*



II. Detalii de contact

Adresa:*

Sector/Judet:*

Cod Postal:*

Oras*:

Tel. Mobil:*

Tel Fix:*

Tel. Serviciu:*


III. Trimitere de la:

Nume Doctor:*

Adresa Doctor:*

Telefon Doctor:*

Introduceti caracterele din imagine:*captcha

PLATA SERVICIILOR MEDICALE ‐ Plata serviciilor medicale este necesară la momentul consultatiei. Vă rugăm să discutaţi despre costuri cu persoana de le receptie înainte de a vedea Doctorul.

POLITICA DE CONFIDENTIALITATE Politica de confidentialitate vă informează că, în scopul de a gestiona cel mai bine îngrijirea dumneavoastră, doctorul va colecta de informatii despre sănătatea dumneavoastra dar şi informaţii personale. Intimitatea dumneavoastra va fi respectata în orice moment. Informaţiile vor fi folosite pentru tratament medical şi în scopuri administrative. Prin trimiterea formularului de mai sus va dati acordul pentru colectarea de informaţii relevante pentru îngrijirea dumneavoastră.

NOTA: CURETAJELE LA CERERE – BIOPSICE, INVESTIGATII STERILITATE, NASTERI, OPERATII CEZARIENE SI GINECOLOGICE SE FAC LA SPITALUL FILANTROPIA DIN BUCURESTI CU PROGRAMARE IN PREALABIL